本文原载于《中华创伤骨科杂志》年第9期

肘关节“三联征”即肘关节脱位合并桡骨头和冠状突骨折。这一复杂骨折脱位的治疗十分困难，效果欠佳，常导致不稳定、关节僵硬、创伤性关节炎等严重并发症发生［1］，但随着对肘关节解剖和生物力学等方面的深入研究，明显改善了此类复杂损伤的预后。尽管如此，国内外的相关临床研究报道的病例数均较少，且对手术方法无统一的意见。仅从手术入路来讲，绝大多数医生会选择后正中切口［2-3］或内外侧联合切口［4-5］对内外侧结构进行重建，尽管也可以恢复肘关节的稳定性，但明显增加了肘关节的创伤，后期出现关节僵硬、异位骨化和尺神经症状的几率也明显增加。自年7月至年6月我们采用单一外侧切口（臂指总伸肌入路）治疗了23例肘关节“三联征”患者，绝大多数患者获得了较满意的结果，报告如下。

资料与方法

一、一般资料

本组23例，男14例，女9例；年龄16-68岁，平均42.1岁；均为脱位严重、桡骨头和尺骨冠状突骨折移位较明显、形成骨性阻挡的病例，排除骨折块小或移位小采用闭合复位铰链式外固定支架治疗的病例。致伤原因：摔伤8例，交通伤2例，高处坠落伤5例，运动伤8例。合并伤包括：桡骨远端骨折1例，手舟骨骨折1例，髌骨骨折1例。桡骨头骨折按照Mason分型：Ⅱ型12例，Ⅲ型11例；尺骨冠状突骨折按照ReganMorrey分型：I型1例，Ⅱ型22例；按ODriscoll分型均为冠状突尖部骨折，第1亚型1例，第2亚型22例。所有患者均有内侧的压痛和瘀斑，均无尺神经症状。受伤至手术时间为2h至9d，平均3.7d。

二、治疗方法

所有患者均急诊先将肘关节脱位手法复位并用石膏临时固定，其中4例行急诊手术。均采用单一外侧人路，由浅至深依次显露损伤的外侧副韧带(lateralcollateralligament，LCL)复合体和伸肌总腱起点、桡骨头骨折、冠状突骨折及前关节囊，通常此时LCL复合体和伸肌总腱起点己撕裂，于外上髁形成裸区，应尽量从原始裂口进入，避免进一步损伤软组织结构，沿肱骨外上髁和桡骨头中线劈开指总伸肌，以便更好地显露和处理冠状突和桡骨头的骨折。然后再由深至浅、由内至外依次对冠状突加前关节囊、桡骨头、LCL复合体加伸肌总腱起点等受损结构进行修复。

冠状突骨折和前关节囊的处理：以2号爱惜邦线缝合附着于冠状突骨块的前关节囊，取尺骨近端后方小切口，自后向前打2个骨孔，分别位于骨折基底的两侧使用硬膜外套管针和细钢丝辅助将缝线两端分别经骨孔拉至尺骨背侧，再以2枚克氏针(直径为1.5mm)自后向前打入，针尖位于骨折基底处，复位冠状突，以这2枚克氏针进行固定，针尾折弯剪短后埋于皮下，再在尺骨后方拉紧缝线并打结固定。

桡骨头骨折的处理：14例（Mason分型Ⅱ型12例，Ⅲ型2例）患者行切开复位HCS[辛迪思（上海）医疗器械贸易有限公司］固定，另9例患者因桡骨头骨折粉碎严重，无法复位内固定，行人工桡骨头假体（美国艾克曼有限公司）置换。

软组织损伤的处理：对LCL复合体和伸肌总腱起点进行修复，6例在肱骨外上髁钻孔后以2号爱惜邦线编织缝合，17例采用缝合锚进行缝合修复。所有患者均未对内侧副韧带(medicalcollateralligament，MCL)进行处理。

铰链式外固定支架的应用：20例患者采用StrykerDJDⅡ铰链式外固定支架固定，以保护骨与软组织的修复，并维持稳定，使患者可早期进行仝范围活动。3例患者因经济有限未采用铰链式外固定支架固定，完成骨折和软组织的处理后检查肘关节稳定，短期制动后（不超过1周）即开始早期功能锻炼，1个月内限制伸肘超过30°。无使用克氏针贯穿固定肱尺关节的病例。

术后处理：使用铰链式外固定支架的患者均在术后第2天开始进行全范围功能锻炼，包括肘关节屈伸和前臂旋转练习，可进行主动锻炼和轻柔的被动锻炼，禁止他人暴力地被动按摩和牵拉。术后常规应用氨糖美辛mg/次，3次/d，持续6周(1片氨糖美辛复合剂为mg，其中含吲哚美辛25mg)。术后留置伤口引流1-2d，待引流量少于30ml时拔除。注意进行外固定支架的针道护理，20例使用铰链式外固定支架者的拆除时问平均为7.6周（6-9周），固定冠状突的克氏针通常在2-3个月时拔除。

三、随访及评分

术后1、2、4、8、12、18、24个月分别对患者进行随访，随访内容包括：主诉、肘关节屈伸活动度、前臂旋转活动度、肘关节稳定性、疼痛以及X线片情况，并摄体位相，评价并发症的发生情况。使用Mayo肘关节功能评分(Mavoelbowperformancescore，MEPS)6对肘关节功能进行评价，主要包括疼痛(45分)、关节活动范围（20分）、稳定程度（10分）和日常功能（25分）。根据X线片判断肱桡和肱尺关节对合情况，有兀退变及异位骨化形成。

四、统计学方法

采用SPSS13.0统计软件（SPSSInc，美国）对肘关节活动范围进行统计。

结果

所有患者术后获6-30个月（平均19.0个月）随访。末次随访时所有患者的术后功能均能满足日常生活需要，无二期松解的患者，平均屈肘.0°±8.8°(°-°)，平均伸肘-4.8°±15.0°(-40°至过伸10°)，平均屈仲活动范围为.2°±21.5°(60°-°)；前臂平均旋前88.7°±6.3°(60°-90°)，平均旋后89.6°±2.1°(80°-90°)，平均旋转活动范围.3+6.5°(°-°)；平均MEPS评分为(97.4±6.9)分(80-)分。23例患者均未出现退行性变表现，其中11例患者在X线片上可见轻度的异位骨化形成，但仅有2例患者对活动产生影响，1例老年女性患者屈肘约°，伸肘受限约40°，基本可满足日常生活需要，另1例患者屈肘正常，约°，但伸肘受限40°，同样对日常生活影响较小。所有患者均无明显疼痛、不稳定、感染及神经损伤等并发症发生。典型病例图片见图1。

讨论

一、肘关节“三联征”的命名

由于桡骨头骨折、冠状突骨折同时合并肘关节后脱位这一复杂骨折脱位常可导致复发性脱位、半脱位、关节退变、异位骨化和肘关节僵硬等并发症，年Hotchkiss7首次将其命名为“terribletriadofelbow”，国内习惯性称为肘关节“可怕三联征”或“恐怖三联征”。但随着对肘关节解剖和生物力学等方面的深入认识和手术技术的进步，逐渐建立了系统的治疗康复策略，明显改善了此类损伤的预后；所谓的肘关节“恐怖三联征”也不再像过去那样让人觉得“恐怖”，反而会让医患双方望而却步，因而我们建议将此种复杂损伤的中文名统一命名为肘关节“三联征”。

二、肘关节“三联征”的受伤机制

肘关节“三联征”是后外侧旋转不稳定中的一种表现，因此更好地理解“Horii环”有助于肘关节“三联征”的治疗。通常是因摔倒引起的暴力作用于伸直的肘部，受到外翻、旋后和轴向的应力，使尺骨近端相对于滑车发生向后或后外移位，接着发生一系列损伤，自外侧开始向后旋转至内侧，造成前关节囊和侧副韧带张力增加继而失效8，此种损伤通常称为“Horii环”。LCL复合体常自其外上髁止点撕脱，是最早损伤的结构乏一，肘关节的关节囊和韧带结构自外向内逐渐失效，MCL前束最后失效，因而从理论上讲肘关节脱位时可以没有MCL前束的完全撕裂，伸肌总腱和屈肌总腱止点同样可有不同程度的损伤，根据能量消散的方式不同，这种损伤可能引起单纯的关节囊韧带损伤和单纯的肘关节脱位，或造成肘关节复杂骨折脱位，伴有桡骨头或冠状突的骨折，或两者都有，即“三联征”［9］。

本组23例患者中摔伤8例，交通伤2例，高处坠落伤5例，运动伤8例，其中摔伤、坠落伤和运动伤共21例，均考虑为摔倒时患肢伸展撑地引起。此时可合并有腕关节损伤，本组23例患者中有1例桡骨远端骨折，1例舟骨骨折。

三、肘关节“三联征”的手术入路选择和治疗方法

肘关节“三联征”的治疗目标［10］：①重建肘关节同心圆性复位及稳定性；②早期活动；③争取良好的功能结果；④减少并发症。单纯采取保守治疗而不进行结构重建很难维持肘关节的稳定性，且过长时间的制动必导致肘关节的僵硬，因此一般均需于术治疗。Pugh等［10］认为，如采取保守治疗，必须满足下列3个条件：①肱尺关节和肱桡关节必须达到同心圆复位；②桡骨头或桡骨颈骨折在X线片和CT扫描上表现为无移位或轻度移位，不会对前臂旋转或肘关节屈伸造成机械性阻挡，还要通过CT扫描确认冠状突骨折也仅仅是较小的无移位的冠状突尖部骨折；③肘关节必须具有足够的稳定性，使肘关节在出现不稳定前伸，且肘关节活动可接近30°，以便能在伤后2-3周内开始肘关节活动。可以在急诊室内镇静作用下进行初步复位，再通过X线透视来评估肘关节的对合程度。但稳定性通常很难判断，而长时间的制动又会引起严重的肘关节僵硬。对于一部分骨折块较小的不稳定肘关节“三联征”，我们采用了闭合复位铰链式外固定支架进行治疗，术后第2天即开始活动，避免了长期制动引起肘关节僵硬的风险，疗效满意。但绝大多数肘关节“三联征”需要切开复位内固定。

（一）手术入路的选择

文献［2-3］报道的手术入路很多，部分学者喜欢采取后正中入路，向内外侧剥离，同时处理内外侧结构，但存在切口较长、剥离较广、软组织损伤重、术后并发症也较多等不足。也有很多学者［4-5］建议采用内外侧联合人路，同时对内外侧结构进行修复。但绝大多数学者［10］认为应先采用外侧入路依次处理损伤的结构，然后检查肘关节的稳定性，要特别注意在前臂旋转中立位及肘屈伸20°-°时观察肘部有无后脱位或后外侧半脱位。大多在肘伸直和前臂旋后位时容易出现不稳定，如果此时发现不稳再做内侧切口修复MCL，或使用可活动的铰链式外同定支架，而不能单纯采取石膏制动维持肘部复位。

我们认为采用肘关节单一外侧切口（劈指总伸肌入路）即可解决问题。外侧切口常可见外上髁处结构多己撕裂，应尽量从原始裂口进入，避免进一步损伤软组织。为了更好地显露和处理冠状突和桡骨头，建议沿肱骨外上髁和桡骨头中线劈开指总伸肌，近端沿外侧肌间隔切开，以便更好地显露冠状突和桡骨头骨折，而不是选用熟悉的Kocher入路，早期的观点认为外侧切口的适应证是桡骨头切除后对冠状突的处理，只有在行桡骨头置换时才能通过外侧入路很好地显露冠状突，但我们发现通过劈指总伸肌入路，即使桡骨头骨折块很小，相对较完整，也可以很好地显露冠状突骨折。近期也有尸体解剖研究［11］证实这种方法可更好地显露前方的桡骨头和冠状突。从外向内依次显露LCL、指总伸肌、桡骨头骨折、冠状突骨折，再由深至浅依次修复：冠状突骨折和前关节囊、桡骨头骨折、LCL和伸肌总腱起点。虽然Pugh和McKeer［12］在早期认为应首选后正中切口，但其在积累更多的经验后，也认为单纯外侧切口大多可解决问题［11］，无需常规切开修复MCL。只有外侧切口显露冠状突骨折比较困难或手术前患者有尺神经损伤症状时，才增加内侧切口解决之［14］。

（二）冠状突骨折的固定

冠状突包括尖部、体部和前内侧面，肘关节“三联征”损伤中最常见的是ReganMorrey的1型或2型，或ODriscoll分型中的尖部骨折［15］，为冠状突的前外部分，一般不超过高耸结节，因此MCL的尺骨附丽点常保持完整，通常无需采用内侧支撑钢板固定。而前关节囊附着于冠状突尖端以远儿毫米处，Doornberg等［15］研究发现肘关节“三联征”时平均累及冠状突高度的35%，因而骨折块上总有关节囊附着。术中也发现即使再小的冠状突骨块通常也有前关节囊附着，因此很少出现冠状突I型损伤，绝大多数为Ⅱ型损伤，可通过前关节囊套索缝合结合克氏针对冠状突骨折进行很好地固定。本组仅1例患者术中可见为I型损伤，其余均为Ⅱ型损伤，可证实这一点。国内外文献建议使用螺钉进行固定，但由于冠状突通常较小且较碎，使用螺钉容易造成骨折块再碎裂，不能有效固定，且操作很困难，可用直径较细的克氏针自后向前固定冠状突骨折，并用缝线经骨孔缝合紧缩前关节囊，以维持肘部前方稳定性，骨折块较小时可单纯采用缝合固定。克氏针通常固定2-3个月即可拔除，此时冠状突已有一定的愈合，至少是纤维愈合。

（三）桡骨头骨折的处理

桡骨头为肘关节提供了重要的前方和外翻支撑，因此不能轻易切除，应根据术中情况进行固定或置换。当桡骨头损伤25%时，因骨折块太小或因骨质疏松而不能采取内固定，可考虑切除桡骨头骨折块，切除后要评估肘关节的稳定性，若持续存在肘关节不稳定，则可考虑进行桡骨头置换。肘关节“三联征”很不稳定，不建议单纯切除桡骨头。若桡骨头骨折可进行修复，可在解剖复位后用较小的埋头螺钉或钢板进行固定，我们更倾向于采用埋头螺钉固定。若桡骨头和桡骨颈广泛粉碎或骨质很差，则需要考虑采取人工桡骨头置换术。目前临床有许多种可用的假体，但通常建议使用组配型假体［16］，可以让术者根据个体解剖差异决定人工桡骨头的大小和假体柄的直径和高度，以达到最佳效果，以避免置入的桡骨头假体太高。“过度填塞(overstuffing)”是人工桡骨头置换最常见的并发症［17］，即假体位置过高或假体直径过大，可导致肘及前臂活动受限，达不到桡骨头置换的目的。

（四）软组织的修复

治疗肘关节“三联征”时，除了骨性结构，更要重视软组织损伤的修复。LCL复合体包括桡侧副韧带、外侧尺骨副韧带(1ateralulnarcollateralligament，I.UCJ.)和环状韧带。LUCL是最重要的稳定结构之一，肘关节“三联征”时常最早损伤，手术中要注意修复［3］。通常有经骨打孔修复和缝合锚修复两种方法，目前尚无生物力学研究和临床对照研究证实哪种方法更好。Sanchez-Sotelo等［18］根据其个人经验认为经骨打孔修复效果更好。本研究未发现两种方法的区别，两种方法均可较好地修复外侧结构的稳定性，缝合锚相对更方便，但费用也相对较高。若MCL保持完整，则在前臂旋前位修复LCL；若MCL亦受到损伤，则在前臂旋后位修复LCL，以避免外侧修复过紧使肘关节内侧“张口”，因为LCL是“等长”的，可在屈肘90°位进行修复，这也是术中最便利的体位［19］。

根据损伤机制，所有的肘关节“三联征”都有一定程度的内侧结构损伤，只是损伤程度不同，且日常生活中很少受到外翻应力，因此除非是特殊需求的运动员，通常无需刻意附加切口进行修复，在维持关节稳定的情况下很快即可瘢痕愈合。是否修复MCL仍存争议，绝大多数学者认为无需修复，因为增加内侧切口显露势必进一步增加软组织损伤和手术创伤，也增加了手术后并发症的危险，特别是发生肘部僵硬的风险。近年来由于可活动外固定支架的应用，更进一步减少了内侧切口的应用。本组患者均未对内侧结构进行修复，末次随访时未发现不稳定的表现，我们也曾查阅相关文献，对这一问题进行了综述［20］，发现绝大多数文献认为肘关节“三联征”时仅需要对冠状突、桡骨头和LUCL进行修复即可，只有仍存在不稳定时才考虑修复MCL或铰链式外固定支架保护，二选其一，我们认为一旦术后存在一定的不稳定，使用铰链式外固定支架可更好地保护修复的骨性结构和软组织，并可允许早期活动，因此无需修复MCL。Ring等［8］也认为修复MCL并不能为增强稳定性提供明显地帮助。

通常肘关节“三联征”患者术前很少合并尺神经症状，本组患者中没有发现存在尺神经症状。即使早期存在尺神经损伤症状，也无需一期进行探查，一般为肘关节脱位时牵拉所致，可逐渐恢复。反而内外侧切口的患者术后容易出现尺神经症状。

（五）铰链式外固定支架的应用

是否应用铰链式外固定支架存在很大的争议，确实可能有一定的过度治疗，但可活动的铰链式外固定支架为肘关节的治疗和早期功能活动提供了多种选择［21］。文献中大多建议在修复骨性结构和韧带后若肘关节仍存在不稳定，则考虑采用铰链式外固定支架固定。但若不使用铰链式外固定支架，即使对LCL进行了很好地修复，在术后早期通常仍需要一定时间的制动，防止早期活动引起松动，就如同跟腱术后石膏制动一样，或早期活动但限制最大程度的伸肘，最终通常残留一定程度的伸肘受限或肘关节僵硬，甚至有个别患者出现内翻或后外侧旋转不稳定。我们对此类损伤大多采用了铰链式外同定支架治疗，既可维持肘部稳定性，保护粉碎的骨性受损结构和修复的韧带，还可以撑开关节面，并允许早期全范围的功能锻炼，疗效较前明显改善，大多数患者可恢复完全的活动范围。要在维持同心圆性复位并保护骨与软组织修复的前提下开始肘关节的早期活动，在术后6-8周骨与软组织获得充分修复后去除外固定支架。术后8周一旦骨性结构和韧带组织完全修复，即开始进行力量训练。

综上所述，通过单一外侧切口（劈指总仲肌人路）可以很好地治疗肘关节“三联征”，疗效满意。从单一外侧切口即可处理冠状突骨折、桡骨头骨折和LCL损伤，必要时结合铰链式外固定支架，而不需要附加内侧切口修复内侧结构，即可恢复肘关节正常解剖并提供足够的稳定性以允许早期活动，既可避免复发性脱位或半脱位，也可通过减小手术创伤、稳定修复和早期活动来避免肘部僵硬这一常见并发症。目前我院采取的治疗原则及流程：①急诊尽量先行于法复位并临时制动，完善影像学检查；②先采取外侧切口，如显露或操作困难可加用内侧切口，但一般不需要再附加内侧切口；③重建冠状突稳定性，尽量复位内固定，通常骨折块较小，使用螺钉固定很困难，可用克氏针固定，如骨折块太小或粉碎不能行内固定，则采取套索缝合方法固定前方关节囊；④重建桡骨头稳定性，尽量复位内固定，不能固定者采用金属假体置换，不建议单纯进行桡骨头切除；⑤重点修复LCL复合体、伸肌总腱止点和（或）后外侧关节囊，尤其是LUCL；⑥经上述操作后，用铰链式外固定支架固定可以允许早期活动；⑦术后注意早期进行合理地功能康复。

参考文献(略)

（收稿日期：-02-15）

（本文编辑：张宁）

推荐理由：对三联征的治疗方式及要点介绍详细，对提高疗效帮助大。

推荐人1：黄钟炼，汕头大医院。

推荐理由：肘关节损伤常见。“恐怖三联征”是所有骨科医生面临的棘手问题，过去的治疗方法效果不满意，患者预后常遗留轻重不等的功能障碍。对其手术入路及手术方法，国内外尚无形成共识。查晔军医师对此进行了深入的研究，并且取得了良好的治疗效果，提出了“肘关节‘三联征’”这个概念取代过去的“恐怖三联征”。在详细分析其损伤机制、生物力学后，采用单一外侧切口经指总伸肌入路对其进行内固定，同时辅以铰链式外固定支架，术后早期功能锻炼治疗肘关节“三联征”，取得了良好的疗效。作者深入的分析了这种方法的特点并与其他治疗措施比较。同时，文章详细介绍了从入院急诊处理至患者术后功能锻炼的整个流程，为广大骨科医师治疗肘关节“三联征”提供了完整的参考依据。该研究对提高我国肘关节损伤的诊治水平具有重要的借鉴价值。

推荐人2：陈伟，医院。