EULAR速递

大血管炎治疗的新探索

作者：吴思凡姜林娣

医院风湿免疫科

年6月4日至年6月7日，欧洲抗风湿病联盟（TheEuropeanLeagueAgainstRheumatism,EULAR）召开年会，来自世界各地的学术大咖齐聚云端，为风湿免疫领域呈现一场学术盛宴。接下来，我们将汇总呈现部分EULAR的新进展、研究的新方向、思考的新理念，以飨读者。

01.巨细胞动脉炎

（Giantcellarteritis,GCA）

1.基础用药——糖皮质激素：

起始剂量40-60mg/天，持续4周后，缓慢减量

伴有视觉症状的患者常规进行大剂量静脉冲击治疗

治疗3个月后减量至15-20mg/天，1年后减量至5mg以下

若没有其他合并用药，则疗程至少要满2年

糖皮质激素治疗的缺陷：

普遍存在的副作用，如高血压（38%），高脂血症（29%），骨折（29%），Cushing综合征（17%），白内障（17%），严重感染（13%），糖尿病，消化道出血，皮肤真菌病，肌病，青光眼等。

近年来报道糖皮质激素减量后复发率较往年升高，可达80%，过快的减量更易出现复发。

2.传统免疫抑制剂

首推甲氨蝶呤口服

其他传统免疫抑制剂包括硫唑嘌呤、环孢素、环磷酰胺、来氟米特等。

3.靶向治疗

阿巴西普（Abatacept）：

TNF拮抗剂

多项临床研究显示TNF拮抗剂（如英夫利昔单抗、依那西普和阿达木单抗）与安慰剂相比并没有显示出较好的疗效，且伴随多种不良反应的发生。

不推荐TNF拮抗剂用于GCA的治疗。

IL-6R拮抗剂：托珠单抗（Tocilizumab）

年一项2期RCT证实，每4周静脉注射8mg/kg托珠单抗，治疗52周，可显著降低复发率；

年的一项RCT证实，托珠单抗可有效提高持续缓解率，降低复发率，减少激素累计用量，且托珠单抗mg皮下注射每两周一次不劣于每周一次。

待探索：托珠单抗的最佳疗程？对血管炎症的控制？对血管重塑和狭窄的改善？对并发症的影响？40%患者无应答的原因？

JAK通路抑制剂：巴瑞替尼（Baricitinib）和乌帕替尼（Upadacitinib）（临床试验正在进行）。

其他靶向药

02.大动脉炎

（Takayasu’sarteritis,TAK）

大动脉炎的治疗相较于GCA来说更加困难：

文献中报道糖皮质激素单药治疗仅有20%的缓解率

加用免疫抑制剂治疗可使得缓解率达到73%

但仅28%的患者得到持续缓解并保持泼尼松的剂量在10mg/d以下

仅17%的患者在停药后仍然持续缓解

仅50%的患者可获得血运重建

1.基础治疗——糖皮质激素

推荐的糖皮质激素起始剂量是30-60mg/天，4周后缓慢减量

相比GCA，更推荐联合使用免疫抑制剂，因为激素单药治疗TAK的缓解率很低

2.传统免疫抑制剂

3.靶向治疗

托珠单抗：

真实世界研究证实，与接受DMARDs治疗的患者（46例）相比，接受托珠单抗治疗的TAK患者(46例)的3年无血管事件存活率显著提高（80%vs.50%,p=0.02）,累积复发率显著降低（6.3%vs.34.6%,p=0.）。

唯一一项RCT证实，托珠单抗可延长患者中位复发时间，患者生命质量得到明显改善。

TNF拮抗剂：多项真实世界的研究报道了TNF拮抗剂在TAK治疗中的应用。

其他靶向药：利妥昔单抗（Rituximab），乌司奴单抗（Ustekinumab），托法替布（Tofacitinib），均可见病例报告。

-TIPs-

糖皮质激素仍然是GCA和TAK诱导缓解治疗的基石。新治疗策略的主要目标是减少复发、激素暴露剂量以及治疗的不良反应。

在GCA中，已证实甲氨蝶呤具有轻微减轻复发和激素暴露的作用。

不推荐使用TNF拮抗剂治疗GCA。

托珠单抗已证实可以减少GCA的复发、激素暴露量和不良事件的发生，同时改善生命质量。但需要更多的研究和数据来确定最佳的疗程和对血管并发症的影响。

接近一半的患者对托珠单抗无应答，因此需要提供其他治疗选择。多项靶向药物的随机双盲临床试验正在GCA中开展，待结果的发表。

TAK患者需要激素联合免疫抑制剂治疗，甲氨蝶呤，硫唑嘌呤和霉酚酸酯是最常用的免疫抑制剂。

对于TAK，托珠单抗在随机双盲试验和真实世界研究中都显示了临床有效性。

TNF拮抗剂在TAK的观察性研究中被证实有效。

血运重建对大血管炎，尤其是TAK的管理十分重要。

◇参考文献

1.HellmichBernhard,AguedaAna,MontiSaraetal.UpdateoftheEULARre